Болката в гърба заема водеща позиция сред всички болкови синдроми, среща се при 80–100% от хората и причинява дълготрайна нетрудоспособност при 4% от населението на света, е втората най-честа причина за временна нетрудоспособност и петата най-честа причина за хоспитализация . Постоянната или често повтаряща се болка в гърба може да причини тежко страдание на пациентите и значително да намали качеството на живот.
В тази статия ще ви разкажем какви заболявания и състояния могат да причинят болка в гърба, как се изследват пациентите с болка и какво лечение може да предпише лекарят.
Класификация на болки в гърба
От патофизиологична гледна точка се разграничават ноцицептивна, невропатична и дисфункционална болка. Ноцицептивната болка възниква чрез директно увреждане на тъканите и активиране на периферните болкови рецептори. Невропатичната болка се развива, когато има увреждане, което засяга соматосензорната система. Дисфункционалната болка се формира поради невродинамични нарушения в централната нервна система. Като правило, когато се изследват пациенти с дисфункционална болка, не е възможно да се идентифицират органични заболявания, които биха могли да обяснят появата на синдрома на болката. Освен това има и свързана болка, типичен пример за която е болката в гърба.
В зависимост от локализацията на болковия синдром има следните видове болки в гърба:
- цервикалгия - болка във врата;
- цервикокраниалгия - болка във врата, разпространяваща се към главата;
- цервикобрахиалгия - болка във врата, излъчваща се към ръката;
- Торакалгия - болка в средата на гърба и гръдната област;
- лумбодиния - болка в лумбалната и/или лумбосакралната област;
- лумбоишиалгия - болка в долната част на гърба, излъчваща се към крака;
- сакралгия - болка в сакралната област;
- кокцидиния - болка в опашната кост.
Според хода на болковия синдром се разграничават остри (с продължителност по-малко от 4 седмици), подостри (4-12 седмици) и хронични (повече от 12 седмици) форми. При повечето пациенти, потърсили медицинска помощ, болката в гърба е остра, продължава няколко дни и лесно се облекчава от нестероидни противовъзпалителни средства и мускулни релаксанти. При около една трета от пациентите болката продължава шест седмици и става постоянна. Хронизирането на синдрома на болката може да доведе до появата на тревожни и депресивни разстройства при пациента, усещане за очакване на болка, формиране на "болково поведение" и раздразнителност. В тази връзка преходът на болката в хронична форма изисква различен подход към лечението на пациента, избор на по-сложни терапевтични схеми, включително антидепресанти.
В зависимост от това кои структури на гръбначния стълб участват в патологичния процес, компресионните или рефлексните синдроми преобладават в клиничната картина на заболяването. Синдроми на компресия се развиват, когато променени структури на гръбначния стълб компресират корените, кръвоносните съдове или гръбначния мозък. Рефлексните синдроми възникват в резултат на дразнене на различни структури на гръбначния стълб. Въз основа на локализацията се разграничават вертеброгенните синдроми на цервикалния, гръдния и лумбосакралния гръбнак.
Причини за болки в гърба
Болката в гърба е често срещан симптом на много ортопедични и неврологични патологии, някои заболявания на вътрешните органи, метаболитни нарушения и туморни процеси. Нека разгледаме по-отблизо най-честите причини за болки в гърба.
Дегенеративни заболявания на гръбначния стълб
Остеохондрозата на гръбначния стълб е една от най-честите причини за болка в гърба. Локализацията на болката съответства на нивото на лезията. По този начин болката в шията, понякога излъчваща към главата, показва патологични промени в цервикалната област, болката в гръбначния стълб в средата на гърба показва увреждане на гръдната област, а в лумбалната област - проблеми в лумбосакралния гръбнак. Болката при остеохондроза обикновено е умерена, тъпа, постоянна или периодична, засилва се след физическо натоварване и отслабва в покой. От страх да не провокират атака, пациентите променят позицията на тялото си бавно и внимателно.
С прогресирането на патологичните промени гръбначната остеохондроза може да доведе до образуване на междупрешленна херния, която се характеризира с локална преходна тъпа болка, която се засилва по време на физическа активност, дълъг престой в статично положение и изчезва в легнало положение. Постепенно болката става постоянна, съчетана със силно мускулно напрежение; някои пациенти развиват лумбаго и лумбоишиалгия - пристъпи на остра интензивна болка в лумбалната област и задната част на бедрото.
При дегенеративни промени в фасетните стави, свързващи ставните израстъци на съседни прешлени, се развива спондилоартроза, която се проявява като локална болка, която се появява по време на движение и отшумява в покой. С напредване на заболяването пациентите развиват сутрешна скованост и постоянна тъпа болка в гърба в засегнатата област, която се засилва при продължителна поза.
Друго дегенеративно заболяване на гръбначния стълб, което протича с тъпа болка в гърба, е спондилозата - хронична патология, придружена от дегенеративни промени в предните части на междупрешленните дискове, калцификация на предния надлъжен лигамент и образуване на остеофити в предната част на гърба. и страничните части на гръбначния стълб. Болката при спондилоза е локална по природа, засилва се към края на деня, на фона на претоварване, хипотермия, резки движения, понякога през нощта. Спондилозата се характеризира с много бавна прогресия, при липса на други заболявания на гръбначния стълб клиничните прояви може да не се влошат в продължение на десетилетия.
Аномалии на гръбначния стълб
Болките в гърба често се наблюдават при вродени аномалии на гръбначния стълб, понякога съчетани с неврологични симптоми. Някои малформации на гръбначния стълб са асимптоматични за дълго време и се проявяват едва в юношеството или дори в зряла възраст. Болка в гърба може да възникне при следните патологии:
- Спина бифида.Затворената форма на патологията се проявява с умерена локална болка в лумбосакралната област, която често е придружена от сензорни и рефлексни нарушения и мускулна хипотония.
- Сакрализация.Вродена аномалия на гръбначния стълб, при която петият лумбален прешлен напълно или частично се слива с сакрума, е доста често срещано явление и често е безсимптомно, но при някои пациенти може да бъде придружено от болка. При ранно начало (на възраст около 20 години) болката се появява след прекомерна физическа активност, падане на крака или скачане, излъчваща се към долните крайници и понякога съчетана с парестезия. Характерно е, че болката отслабва в легнало положение и се усилва при сядане на пети, скачане или изправяне. Късната поява на синдрома на болката се дължи на вторични промени в ставите и прешлените. Болката се появява в средна или напреднала възраст и обикновено се локализира само в лумбалната област.
- Лумбализация.Вродена аномалия, при която първият сакрален прешлен е частично или напълно отделен от сакрума и се „превръща" в допълнителен (шести) лумбален прешлен, е причината за посещение на лекар при приблизително 2% от всички случаи на болки в гърба. Признаци на патология се появяват в ранна възраст. Клиничната картина зависи от формата на лумбаризация. В лумбалната форма пациентите се притесняват от болки в долната част на гърба и по гръбначния стълб, които се облекчават чрез приемане на НСПВС. Характерна особеност на седалищната форма е излъчването на болка към седалището и долните крайници. В някои случаи се открива нарушение на чувствителността на кожата в бедрото и лумбалната област.
- Клиновидни прешлени.Клиновидните прешлени са вродена, по-рядко придобита аномалия, която може да причини деформация на гръбначния стълб и болки в гърба. Пациентите се оплакват от повишена умора по време на физическа активност, дискомфорт и болка в гърба. В зависимост от местоположението на патологията, тези симптоми могат да включват главоболие и задух.
Придобити гръбначни изкривявания
При леки деформации на етапи I-II на патологията болката обикновено отсъства. С напредването на процеса се появява заяждане или болка в гърба, която се засилва на фона на физическата активност и продължително неудобно положение на тялото. Синдром на болка се наблюдава при такива деформации на гръбначния стълб като патологична кифоза и лордоза, сколиоза, кифосколиоза, болест на Шойерман-Мау. Дискомфорт и лека болка в гърба, причинени от нефизиологична стойка и мускулна слабост, могат да се наблюдават и при пациенти с лоша стойка.
Травми на гърба
Травматичните наранявания на гръбначния стълб и околните меки тъкани са друга често срещана причина за болки в гърба. Силата на болката зависи от тежестта на нараняването:
- Нараняване.Когато се появи синина, болката в гърба обикновено е локална и умерена по характер, отшумява след няколко дни и напълно изчезва 1-2 седмици след нараняването.
- Травматична спондилолистеза.Изместването на прешлените с травматичен характер най-често се случва в лумбалната област. Пациентите се оплакват от умерена или интензивна болка в долната част на гърба, излъчваща се към краката. Палпацията на спинозния процес е болезнена, симптомът на аксиалното натоварване е положителен.
- Компресионна фрактура на гръбначния стълб.Нараняването обикновено се причинява от скок или падане от високо. Травматичното нараняване е придружено от остра болка, с фрактура в гръдния кош, силната болка в средата на гърба често се комбинира със затруднено дишане. Впоследствие пациентът се оплаква от болка в проекцията на увредения прешлен, понякога излъчваща към корема. Болката намалява в легнало положение, засилва се при кашлица, дълбоко дишане, движения, както и при изправяне, седене и ходене.
остеопороза
Остеопорозата е патология на костната тъкан, която е придружена от намаляване на масата, намаляване на здравината и увеличаване на костната чупливост. В повечето случаи заболяването протича безсимптомно и се открива по време на рентгеново изследване. Въпреки това, някои пациенти с остеопороза могат да получат лека болка в гръбначния стълб, най-често в гръдната и лумбалната област, която се засилва при физическа активност. Понякога болката в гърба се комбинира с болка в ребрата и тазобедрените стави.
Възпалителни и инфекциозни заболявания
Тъпата болка и усещането за скованост в долната част на гърба може да са първите признаци на анкилозиращ спондилит, хронично възпалително заболяване на гръбначния стълб и ставите. Характерна особеност на тази патология е появата на болка през нощта, усилване сутрин и намаляване на интензивността му след физическа активност или горещ душ. През деня болката също се увеличава в покой и намалява по време на физическа активност. С напредването на заболяването болката постепенно се разпространява в целия гръбначен стълб, неговата подвижност е ограничена и се образува гръдна кифоза.
Болка в гърба може да възникне поради посттравматичен или постоперативен остеомиелит - възпаление на костния мозък, което засяга всички елементи на костта (надкостница, пореста и компактна субстанция). При вертебрален остеомиелит болката в гръбначния стълб обикновено има ясна локализация, има интензивен избухващ характер, рязко се засилва при опит за движение и се комбинира с хипертермия, слабост, треска и изразен локален оток.
Когато инфекцията проникне в субдуралното пространство на гръбначния мозък, може да се образува спинален епидурален абсцес, който се проявява с дифузна болка в гърба и повишаване на телесната температура до високи стойности. Пациентите изпитват локална ригидност на гръбначните мускули, болка при перкусия на спинозните процеси и положителни симптоми на напрежение. При повишено възпаление се наблюдава намаляване на сухожилните рефлекси, възникват парези, парализи и тазови нарушения.
Инфекциозното възпаление на арахноидната мембрана на гръбначния мозък води до развитие на спинален арахноидит, който се проявява с преходна болка в областта на инервацията на нервните корени. Постепенно болките в гръбначния стълб стават постоянни, напомнящи клиничната картина на радикулит, придружени от сетивни нарушения и двигателни нарушения и възможна загуба на контрол върху функционирането на тазовите органи.
Гръбначни неоплазми
Доброкачествените тумори на гръбначния стълб често са асимптоматични или придружени от леки, бавно прогресиращи симптоми. Най-честите гръбначни тумори, които се откриват при пациенти на всяка възраст, са хемангиомите. В приблизително 10-15% от случаите те са придружени от локална болка в гърба, която се увеличава след физическа активност и през нощта. Причината за развитието на болка при хемангиома на гръбначния стълб е дразнене на болковите рецептори на периоста и задния надлъжен лигамент.
Сред злокачествените тумори на гръбначния стълб най-често се диагностицира гръбначен сарком. В началния етап заболяването се характеризира с лека или умерена периодична болка, влошаваща се през нощта. Интензивността на болката се увеличава бързо. В зависимост от местоположението на тумора пациентите изпитват болка в ръцете, краката и вътрешните органи.
Болката в гръбначния стълб също може да бъде признак на метастази на неоплазми на вътрешните органи. Първоначално болката е локална, тъпа, болезнена, напомняща клиничната картина на остеохондрозата, но бързо прогресира, става постоянна и в зависимост от локализацията може да се излъчва към ръцете или краката.
Рискови фактори за развитие на болки в гърба
Факторите, които могат да предизвикат появата на болки в гърба, могат да бъдат разделени на коригиращи и некоригируеми (наследственост, възраст, пол). Коригируемите фактори включват:
- професионален(труд, свързан с повдигане на тежки предмети, статични натоварвания на гръбначния стълб, монотонен физически труд, включително често навеждане напред и завъртане на тялото, работа, придружена от вибрационни процеси);
- психосоциални(мускулен дистрес, причинен от престой в условия на остър и/или хроничен стрес);
- индивидуални физически и соматични характеристики(сколиоза, кифоза и други гръбначни изкривявания, слаб мускулен корсет, монотонни стереотипни движения);
- Лошо хранене и стомашно-чревни заболявания(малабсорбция на витамини от група В, консумация на храни с голямо количество пуринови основи, наднормено телесно тегло);
- лоши навици(тютюнопушене, злоупотреба с алкохол).
Тези рискови фактори са доста често срещани, но могат да бъдат елиминирани или ограничени чрез продължителността на експозицията. На фона на такива предразполагащи фактори, хипотермия, неудобно движение или остра стресова ситуация са достатъчни, за да се образува синдром на болка.
Преглед на пациенти с болки в гърба
Основните задачи на невролога при преглед на пациент с остра или хронична болка в гърба са да установи точна локална диагноза и етиология на болковия синдром. При първоначалния прием лекарят разговаря с пациента, като установява всички обстоятелства около появата на болка.
Снемане на анамнеза
Въпреки че пациентите описват болката по различен начин, внимателната анамнеза може да подскаже патофизиологични механизми, лежащи в основата на синдрома на болката.
По този начин развитието на остра болка с ясна локализация, която се облекчава добре чрез приемане на аналгетици и не е придружена от нарушение на повърхностната чувствителност, е характерно за ноцицептивните болкови синдроми, свързани с увреждане на ставите на гръбначния стълб, връзките и мускулите. Парещата, стрелкаща болка, която се излъчва към крайниците и е придружена от сензорни нарушения, може да бъде причинена от компресивна радикулопатия.
Болката, свързана с увреждане на вътрешните органи, често няма ясна локализация, може да бъде придружена от гадене, промяна в цвета на кожата, прекомерно изпотяване, често има спазматичен характер и излъчва към противоположната половина на тялото.
Трябва да се отбележи, че болката в кръста без ирадиация към крайника при пациенти под 50-годишна възраст (при липса на анамнеза за злокачествено новообразувание, клинични признаци на системно заболяване и неврологичен дефицит) с вероятност до 99% е причинени от мускулно-скелетни нарушения, например синдром на миофасциална болка или болки в ставите - лигаментна дисфункция.
Въпреки това, дори при първия преглед на пациента, лекарят обръща внимание на признаци, които показват, че болката в гърба може да е симптом на по-сериозна патология. По този начин наличието на треска, локална болка и повишаване на локалната температура в паравертебралната област може да означава инфекциозно увреждане на гръбначния стълб, безпричинна загуба на тегло, анамнеза за злокачествени тумори, персистиране на болка в покой - злокачествено новообразувание на гръбначния стълб колона, съпътстващ увеит и артралгия - спондилоартроза.
Преглед на пациента
Физическото изследване за болки в гърба в повечето случаи позволява да се установи източникът и патогенезата на синдрома на болката, да се предположи или точно да се определи естеството на основния патологичен процес.
По време на неврологичен преглед лекарят обръща внимание на стойката, стойката и походката на пациента, проверява за контрактури, деформации и асиметрии на крайниците, оценява състоянието на гръбначния стълб, изяснява наличието и естеството на двигателни нарушения, сензорни и трофични. нарушения и промени в сухожилните рефлекси. Въз основа на данните от проучването и резултатите от прегледа неврологът предписва допълнителни изследвания на пациента.
Лабораторна и инструментална диагностика
Лабораторните и инструменталните методи на изследване помагат да се извърши диференциална диагноза, да се потвърди или опровергае подозираната диагноза.
При изследване на пациенти с болки в гърба информативни са рентгеновата спондилография с функционални тестове, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. При остра болка в гърба пациентите се съветват да направят общи и биохимични кръвни изследвания и изследвания на урината.
В някои случаи на преден план излизат невроизобразителните методи като компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Радиоизотопната сцинтиграфия се използва за диагностика на локални възпалителни или метастатични процеси. Диагнозата на остеопорозата се основава на денситометрия. За да се определи нивото на увреждане на структурите на гръбначния мозък и периферната нервна система, включително за изясняване на естеството на радикулопатия, се извършва електроневромиография.
Лечение на болки в гърба
Основните цели на лечението на пациенти с болки в гърба са облекчаване на болката, предотвратяване на хронифицирането на заболяването, осигуряване на условия за пълен курс на рехабилитационни мерки и предотвратяване на рецидив на обостряне.
Основата на консервативното лечение на синдрома на болката се състои от нестероидни противовъзпалителни средства, мускулни релаксанти, антидепресанти, невротропни витамини и някои други нелекарствени методи, които засягат главно ноцицептивния компонент на болката, включително масаж, терапевтични упражнения, мануална терапия.
По време на острия период се изключва прекомерната физическа активност, но вместо дългосрочна почивка на легло, на такива пациенти се показва ранно връщане към обичайното ниво на активност, за да се предотврати образуването на синдром на хронична болка. Препоръчва се стриктно обездвижване през първите три дни. При остра болка в долната част на гърба се използва фиксиращ колан, при болка във врата се използва цервикална яка. Въпреки това не се препоръчва продължителна фиксация на шийния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, освен в избрани случаи, като фрактура на прешлен или наличие на лумбална спондилолистеза.
Тъй като синдромът на болката регресира, на пациентите се предписват физиотерапевтични процедури: ултразвук, магнитна терапия, електростимулация, рефлексология, тренировъчна терапия и масаж се препоръчват, а мануалната терапия се извършва според показанията.
В случай на вертебрална нестабилност, компресия на гръбначния стълб, междупрешленна херния или неоплазми, на пациента може да се препоръча хирургично лечение. Видът и обемът на хирургическата интервенция се избират индивидуално от лекуващия лекар или лекарски съвет. След операцията се използват антибактериални и аналгетични средства, невротропни витамини и други лекарства и се провеждат рехабилитационни мерки, включително физиотерапевтични техники, масаж и физиотерапия.